申請人因XX項目建設需要，經二房拆準字( )第 號批准，將在XX一帶實施拆除，拆除期限自X年X月X日至X年X月X日止。房屋拆除施工單位XX。
本申請人承諾對該項目所引起的所有拆除事項負全責，嚴格遵守《拆除工程安全生產、文明施工、環境衛生責任書》的各項規定並監督所委託單位加以落實。
考覈單位(章)： 申請人(章)：
負 責 人： 法定代表人：
年月日
房 屋 拆 除 工 程安全生產、文明施工、環境衛生責任書
一、房屋拆除工程的安全生產、文明施工和環境衛生實行拆除申請人負責制，拆除申請人必須切實負起有關責任，加強對拆除施工工程的監管，同時應投入拆除安全圍護及揚塵污染防治所需水、電等有關費用並保證專款專用。
二、拆除申請人必須保證實施拆除施工的單位具有相應的拆除施工資質等級;保證拆除施工單位的確定採取招投標方式產生，做到公開、公平、公正;保證與拆除施工單位簽訂安全生產、文明施工、環境衛生責任書。在實施房屋拆除前，拆除申請人應將拆除施工方案及協議書送所在區房屋拆除安全監管部門備案，而後方可開始實施拆除施工。
三、拆除申請人應聯繫、協調有關部門，做好影響拆除工程安全的各種管線(如煤氣、天然氣等)的切除、水電的移位及評估手續的辦理等相關工作(拆除防塵灑水設施應保留)。對已停電、停水的拆除工地，應按規定接通臨時施工用水、用電，以保證控制揚塵及拆除施工的用水用電。
四、拆除申請人應管理好拆除工地的環境衛生，做好拆除工地滅鼠、滅蠅和及時清除垃圾的工作。在實施房屋拆除時應遵守“先圍後拆”的規定。砌築圍牆高度應在2.2米以上，並粉平刷白，按要求書寫標語。因市政施工確實難以砌築圍牆的，應按規定設置硬質材料遮擋圍護。
五、拆除工地必須設有安全監督員和衛生監督員。
六、拆除工地應設置明顯的`安全警示牌，須劃定危險區域並指派專人守護。夜間作業應設置警示燈光。有可能影響和危及臨近居民和行人安全的，必須按規定牢固設置防護網和安全保護裝置。
七、拆除工地應懸掛施工單位告示牌。施工人員必須會正確使用安全裝備，進入拆除工地必須戴好安全帽、穿着勞動鞋。
八、拆除施工應根據房屋結構，採取自上而下分層拆除，不得立
體交叉作業。框架結構的房屋確需連體傾覆拆除的，距相鄰建築物、構築物和人行通道必須達到被拆建築物高度的1.5倍以上，同時應做好減震和控制揚塵工作。凡可能影響拆除安全的框架結構，不得連體傾覆。
九、拆除施工不得擅自佔道、佔用綠地、阻礙交通，工地內嚴禁焚燒垃圾和各種廢棄物，拆卸下的各種材料應堆放整齊，及時清理。
十、拆除兩層及兩層以上的房屋，應按房屋層高進行防塵圍護。拆除房屋產生粉塵的必須及時灑水降塵，建築垃圾和房屋舊料、廢棄物必須設置垂直運輸設施或流放槽傾倒，沒有安全監督員在場監管的情況下，不得從高處下拋拆除物。
十一、拆除工地的安全隱患必須立即排除。一旦發生人身傷亡事故，必須立即停止施工，及時組織搶救，並立即向市、區房屋拆除監管部門、安全生產監督管理部門和公安部門等單位報告。
十二、拆除申請人未能達到本責任書要求的，由城市房屋拆除監管部門向拆除申請人發出《整改通知書》，限期整改，並根據具體情況予以通報批評和處理。
附： 聯繫電話表