[摘要] 目的 研究探討兩種穿刺法對血液透析患者動靜脈內瘻的應用。 方法 整羣選取自2012年1月―2015年2月間於該院收治的行血液透析的腎功能衰竭患者66例，隨機分爲兩組，繩梯組採用繩梯穿刺法進行穿刺，釦眼組採用釦眼穿刺法進行穿刺，對比觀察兩組的穿刺效果以及患者術後併發症。 結果 釦眼組的穿刺疼痛相比繩梯組的次數較少，且差異有統計學意義(χ2=71.38，P<0.05);釦眼組的穿刺成功率也要高於繩梯組，且差異有統計學意義(χ2=24.618，P<0.05)。釦眼組中形成血栓的患者例數爲4例，而繩梯組形成血栓的患者例數爲8例，兩組的差異有統計學意義(χ2=8.427，P<0.05);釦眼組有內瘻狹窄或閉塞的患者例數爲5例，而繩梯組有內瘻狹窄或閉塞的患者例數爲12例，兩組的差異有統計學意義(χ2=12.715，P<0.05)。結論 釦眼穿刺法相對於繩梯穿刺法具有一定優勢，釦眼穿刺法可有效避免穿刺時的疼痛，可避免一些併發症的發生，如形成血栓、血管瘤以及內瘻狹窄或閉塞等，而且該方法可提高穿刺的成功率。
[關鍵詞] 血液透析; 釦眼穿刺法; 繩梯穿刺法; 急慢性腎衰竭; 動靜脈內瘻
血液透析(hemodialysis，HD)是一種急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療的方法，隨着慢性腎功能衰竭發病率的逐年升高，其治療上也得到了極大的重視，對於該病的主要治療方法就是血液透析，也是終末期腎衰竭的替代治療方法，對於減輕患者的疼痛以及維持患者的生命具有重要作用，而動靜脈內瘻(AVF)保證了良好的血管通路[1]，其最主要的環節還在於穿刺方法的選擇，選擇一項合適的穿刺方法對於內瘻的使用壽命以及患者併發症具有一定影響，目前傳統的穿刺方法有繩梯法、釦眼法以及區域法三種，臨牀中對於區域法已經不建議採用，由於其會引起一些併發症，而繩梯法和釦眼法是目前臨牀中較多采用的方法，該次研究，該研究者採用釦眼法和繩梯法作對比分析，從而研究其在臨牀中的應用價值，現報道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
整羣選取自2012年1月―2015年2月於該院收治的行血液透析的腎功能衰竭患者66例，男患者31例，女患者35例，年齡爲25～68歲，平均年齡爲(43.52±5.68)歲，血透時間爲1～8年，平均血透時間爲(4.36±2.47)年。所有患者隨機分爲兩組，分別爲繩梯組和釦眼組，分別行繩梯法穿刺和釦眼法穿刺。繩梯組33例，其中男15例，女18例，年齡(44.02±5.33)歲，平均血透時間(4.13±2.62)年;釦眼組33例，其中男16例，女17例，年齡(43.14±5.61)歲，平均血透時間(4.72±2.04)年;兩組患者在年齡、性別以及血透時間等的組間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比較性。
患者入組標準：排除內瘻皮膚接觸感染以及穿刺部位有瘢痕的患者;排除合併惡性腫瘤的患者;患者均簽署內瘻穿刺的知情同意書以及該次研究的注意事項告知書;排除患有嚴重心肺疾病的患者;內瘻通暢良好的患者。
1.2 方法
繩梯穿刺法：首先對患者採用常規的皮膚消毒，然後使用內瘻穿刺針進行旋轉穿刺。穿刺前要對內瘻的長度尋找合理的穿刺點，分別進行動脈穿刺以及靜脈穿刺，動脈穿刺的穿刺點應該選取在與內瘻吻合的5 cm處，針尖向心或離心方向根據具體情況而定，對靜脈進行穿刺時，穿刺點選擇與動脈穿刺點相距5 cm以上能夠起到較好的效果，進針要與皮膚呈20°～25°進針，見回血後再將進針角度放低，最後要用生理鹽水試一下是否通暢，穿刺成功後用膠布固定好穿刺針。
釦眼穿刺法：穿刺方式與繩梯法相同，要求護士使用利針每次採用同樣的穿刺點進針，角度以及進針深度都要嚴格相同[2]，所以要求是一名資歷較高的護士進行，透析完成後多次穿刺使穿刺點形成一條皮下通道，再次穿刺消毒，使用鈍針從釦眼處慢慢推送，使其進入血管。兩組患者的透析頻率均爲3～4次/周，每次經歷4 h，穿刺針均採用尼普洛16號內瘻穿刺針，透析時根據出血以及凝血的情況進行全身肝素化或碳酸氫鹽透析。
該次研究的觀察指標：觀察患者在15個月的所有穿刺經歷，對比觀察兩組的.穿刺效果，指標包括穿刺的成功率、穿刺針孔滲血情況、穿刺疼痛。最後觀察其併發症，包括皮下血腫、形成血栓、血管瘤、內瘻狹窄或閉塞的發生。
評價標準：(1)穿刺成功的標準：①一次穿刺成功，針尖進入皮膚後再次進入爲一次穿刺成功。②有充足的血流量，也是就透析時透析機泵控血流量值在200 mL/min以上，監測壓力處於正常範圍內，靜脈壓值爲80～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。③穿刺點沒有血腫、滲血的情況發生[3]。(2)疼痛強度的標準判定：採用疼痛強度量表，此方法需患者配合描述0-10級的疼痛強度，輕度疼痛(0～3級)，中度疼痛(4～6級)，中度疼痛(7～10級)[4]。該次研究以中度疼痛以上爲疼痛標準。以上評定均由兩名經驗豐富的醫師通過穿刺成功標準對穿刺結果進行評定，並評判患者的疼痛強度。
1.3 統計方法
採用SPSS17.0軟件對數據進行分析處理，組間計數資料的比較採用χ2檢驗的方法，當P<0.05時，爲差異有統計學意義。
二、結果
兩組患者的穿刺效果對比結果顯示，在穿刺成功率(χ2=24.618，P<0.05)。穿刺疼痛比較中差異有統計學意義(χ2=11.38，P<0.05)，在穿刺滲血比較差異無統計學意義(χ2=0.156，P>0.05)。見表1。
表1 兩組患者的穿刺效果對比
兩組患者動靜脈內瘻併發症發生情況的結果顯示，在皮下血腫(χ2=0.416，P>0.05)、血栓形成(χ2=8.427，P<0.05)、內瘻狹窄或閉塞(χ2=12.715，P<0.05)比較中，差異均有統計學意義(χ2=16.542，P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者動靜脈內瘻併發症發生情況對比
三、討論
血液透析(hemodialysis，HD)是急慢性腎功能衰竭的主要替代治療方式，它主要是通過一些人工通道將體內的血液與體外的純淨透析液進行交換，通過彌散和對流的方式對物質進行交換，從而達到清除體內的代謝廢物以維持電解質和酸鹼的平衡，同時該方法也清除了體內多餘的水分，最終將淨化的血液回輸至體內。血液透析有效的維持了慢性腎衰竭患者的生命，但是其過程中死亡的風險仍存在[5]，隨着現代透析技術的不斷髮展，對於血液透析該研究者也做出了很高的要求。動靜脈內瘻是一種主要應用於血液透析治療的動靜脈內外科手術，是血管吻合的小手術，其原理是將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合，吻合後的靜脈中會流動着動脈血，從而形成一個動靜脈內瘻。動靜脈內瘻是維持性血液透析患者的最常用的血管通路，其具有安全、減少感染機會和血流量充分等優點。良好的血管通路不僅能夠保證透析的順利進行，也能夠保證血液透析患者的透析充分性、長期生活的生存質量[6]，特別是對於尿毒症患者，保持內瘻的通暢起到至關重要的作用。