呼吸機撤機失敗的原因分析及護理對策
【關鍵詞】 呼吸機
呼吸機作爲一項人工替代通氣功能的有效手段，已普遍應用於各種原因所致的呼吸衰竭及大手術後的呼吸支持治療中［1］。有些患者出現呼吸機依賴，導致撤機失敗，給患者造成不必要的痛苦和經濟負擔。在給應用呼吸機治療的患者撤機時，需根據不同患者的病情，選擇不同的脫機方式，有的患者不需要過渡階段，可直接從機械通氣轉致自主呼吸，有的則需要相當長的過渡，反覆試驗才能成功。
1 臨牀資料
我科2004年8月～2005年8月收治應用呼吸機病例80例，男50例，女30例，年齡20～80歲，其中順利脫機45例，脫機困難27例，因脫機失敗導致死亡8例。
2 撤機失敗原因
（1）不具備撤機的條件，倉促撤機。患者一般情況差，神志未清醒，血氣分析不穩定，水電解質不平衡。（2）呼吸功能未改善，呼吸肌長期失用，不能負擔長期的自主呼吸。（3）痰多不能自行排出，咳嗽無力，氣道肺部感染加重。（4）撤機方式有誤，病情觀察不仔細，喪失脫機時機。（5）心理因素：長期應用呼吸機的患者，對呼吸機產生依賴，對自主呼吸信心不足，尤其是晚上撤機，患者會產生恐懼感。
3 護理對策
3.1 嚴格掌握撤機的條件和標準
（1）原發病基本控制，病情穩定。（2）呼吸功能明顯改善，血氣分析指標符合標準。（3）神志好轉，感染控制，咳嗽有力。（4）酸鹼失衡糾正，患者配合。如果不夠撤機條件，倉促撤機，急於求成，往往會適得其反。另外，加強營養支持很重要，因爲應用呼吸機患者，病情重，消化功能弱，心肺功能差，入量受限，以及應激激素增加，干擾代謝，最終引起全身營養不良甚至耗竭。因此，應經常檢查血生化、血氣指標，爲糾正失衡提供信息，通過腸內、腸外給以足夠的營養支持，經胃管鼻飼注入能量物質，如能全力、瑞能、營養餐等，以及從靜脈內注入營養藥物，如脂肪乳、氨基酸等。保持水電解質、酸鹼平衡和足夠的微量元素，對呼吸功能起着重要作用。
3.2 呼吸肌的鍛鍊
長時間依靠呼吸機呼吸，可致患者呼吸肌肌力下降。肌力減退程度與疾病輕重和呼吸機使用時間的長短有關，一般應用2～3周，就會對呼吸機產生依賴，撤機不適應，不願意自主呼吸，感覺呼吸無力。所以應加強呼吸肌功能的`鍛鍊，讓患者模仿護理人員的呼吸，16～18次/min，容量加深呼吸，訓練時間20～30min/次，每天2～3次。教會患者咳痰，清醒患者舉起雙臂做前、後、上、下活動，患者無力時，護士應協助，3～4次/min，每次3min。昏迷患者應注意翻身、拍背、溼化、吸痰。
3.3 排痰不暢或不徹底可導致撤機失敗
長時間應用呼吸機患者都會有不同程度的肺部感染，痰液排出不暢或不徹底，都可能導致撤機失敗。脫機時，除加大吸氧流量外，還應適當增加溼化吸痰，也可應用氣管內滴入、霧化吸入等方式，以利痰液稀薄，便於排出。另外翻身拍背等常規護理應加強，以保持呼吸道通暢，預防肺部感染，配合痰培養、血培養，使用敏感抗生素。
3.4 掌握正確的撤機方式
對於長期使用呼吸機的患者不可直接撤機，可採用分次或間斷撤機的方法，給予一定的通氣模式作爲撤機的過渡措施。由容量控制型SIMV+PS→VPSV→CPAP撤機，逐步鍛鍊呼吸肌功能［1］。一般撤機在白天進行，每次脫機幾小時，逐漸延長脫機時間，最後改白天脫機，晚間上機，直至完全停機。撤機時護士在牀旁監護，密切觀察病情變化及SpO2變化，根據SpO2變化調節O2流量。SpO2能維持90%以上，心率≤120次/min，生命體徵平穩，可脫機。撤機時停用一切鎮靜劑，減少呼吸中樞抑制。如病情加重，血氣示PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg時可重新應用呼吸機。
3.5 心理支持
對於使用機械通氣的清醒患者，隨着病情的延長，患者對自主呼吸能力產生懷疑，擔心自己不能呼吸，拒絕撤機。護士應瞭解患者的心理，尊重他們，通過各種方式，如手勢、點頭、微笑、書寫、肢體語言等，有針對性地做好心理護理。讓患者瞭解撤機的必要性，說明撤機的步驟，做好解釋工作，解除思想壓力，如讀報、聽音樂，及時反饋生命體徵平穩的信息，穩定情緒，順利成功脫機。
3.6 加強基礎護理
應用呼吸機的患者，需長期臥牀，身體局部受壓，應根據病情，每1～2h翻身、按摩1次，及時更換舒適體位加強皮膚護理，預防褥瘡發生，幫助患者牀上活動，鍛鍊四肢肌力，預防失用性萎縮。制定合理的探視時間，讓家屬陪伴患者，增強患者對康復的信心。
【參考文獻】
1 王保國.實用呼吸機治療學.北京：人民衛生出版社，1998，147，149.
