【關鍵詞】病案首頁 問題 對策
病案首頁是醫務人員醫療活動過程中對診療情況的全面記錄。案病首頁是病案的縮影,是病案信息的核心部分,它提供了病案的主要內容和重要信息。病案首頁質量直接影響着醫院醫療信息的準確性，同時也客觀地反映出醫院醫療質量的高低和管理水平。
1 存在問題
1.1 基本信息部分
基本信息部分爲病人最基本的信息，漏填或錯填都會爲將來確認病人造成很大困難。工作中常見的一些缺陷有：①姓名：不準確，造成同音不同字或名字錯誤。爲檢索及以後病歷的應用造成困難。②年齡：年齡與出生日期不符，造成與身份證的出生日期不符。③婚姻：新生兒科患者填寫爲已婚。④性別：婦產科患者爲男性。⑤地址和聯繫電話：寫到村、路、街、門牌號的爲少數，爲日後隨訪調查造成了困難。⑥身份證：是個難點，多數填寫不全，多數因病人沒有隨身攜帶身份證的習慣，但這一項很有意義，可以避免病人爲報銷填寫他人身份證號碼，防止因此而帶來的`可能醫療事故或糾紛。
1.2 醫療信息部分
不規範或不正確的書寫都會嚴重影響規範、標準質量管理，尤其是有些醫務人員對臨牀術語的概念模糊不清，對疾病診斷名稱有較大隨意性。主要表現在：①入院日期、出院日期、住院天數與實際不相符。②出院診斷：主要診斷選擇不規範，不準確。未選擇對身體健康危害最大，花費精力最多，住院時間最長，當前主要治療的疾病作爲主要診斷[2]，填寫疾病名稱任意簡化或缺乏科學性。③院內感染情況不全或不明確部位，傳染病漏報。④出院診斷與病理診斷不相符。⑤損傷及中毒：多數醫師不注意填寫外部原因或內容籠統寫成外傷、車禍等。⑥患者做了手術而首頁中手術欄目未填。⑦手術切口概念不清。⑧死亡病人搶救次數與搶救成功次數相等。⑨其他部分信息：如診斷符合情況、藥物過敏、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、血型及輸血情況漏填或錯填⑩。醫師簽名不規範、漏籤、簽名潦草。
1.3 ICD編碼
使用國際疾病分類標準編碼是中國與國際接軌的一種標誌，在國外許多國家ICD的用途大大超過我國，我國還單純停留在疾病編碼水平,且編碼準確率低。國際上則利用編碼在做醫療費用的控制、醫院醫療質量的控制、醫療保險付款管理。ICD編碼的準確率直接影響醫院的社會形象和經濟效益，ICD編碼直接參與了醫院和社會的管理。
2 相應對策
2.1 強化意識，提高思想素質
人員素質的提高，有賴於人的觀念意識及業務素質的更新和發展。也只有高素質的管理人員，才能提高病案首頁管理質量。
因此注重培養人員的素質，是病案首頁質量管理的關鍵。
2.1.1 全程意識：提高病案首頁質量，不能信賴終末環節的質量控制，全程控制（基礎質量、形成過程中的質量、終末質量）一個都不可少。
2.1.2 法制意識：病案首頁的缺陷或過失與對法律責任追究和處理的輕重都密切相關。沒有強有力的病案書寫法律法規的約束，病案質量無法得到保障。開展病案法制教育，培養和增強醫務人員法制觀念和意識刻不容緩。 2.2 加強培訓，提高業務素質
2.2.1 崗前培訓：對醫務人員採取多種形式、多種途徑的繼續教育，如實施崗前培訓、上崗教育，實例教育等，不斷強化醫務人員職業道德和工作責任心，鼓勵大家踏踏實實地做好工作。此外，對臨牀醫務人員，特別是進修、實習學員進行病案知識崗前培訓，講授病案首頁的重要性、病案首頁的規範填寫及注意事項、首頁整理過程中常見的問題等，使其在實際工作中認真、積極主動地處理好每一份病案。強調填寫應當客觀、真實、準確、及時和完整。制定相關的抽查評比計劃，針對檢查中存在問題舉辦各級醫師病案書寫培訓班，下發並組織學習病案規範書寫文件，不斷提高臨牀醫務人員對病案價值的認識和業務素質，保證病案首頁質量。
2.2.2 編碼員培訓：開展有關國際疾病分類標準的培訓 ICD的編碼和分類，是我國衛生統計信息實現國際標準化和規範化的基本要求，最有效的途徑是將ICD-10編碼統計人員積極送出去學習培訓，爲他們能快速熟練掌握新的知識提供條件。作爲病案編碼員應具有正確編碼能力和主觀努力，較強的專業水平和技能，同時還應熟悉一定的臨牀醫學基礎知識，當出現一時難做出的編碼時，應詳細閱讀病案內容，或求助臨牀醫師，這種良好的習慣對編碼員是十分有益的。相互交換和溝通對分類工作有積極作用，應大力提倡。因此，質量管理科在加強自身建設熟練掌握該業務的同時，要求臨牀醫生對ICD-10編碼體系有一定的瞭解，只有這樣，才能更準確地填寫病案首頁，爲做好醫院統計工作奠定數據基礎。
2.3 嚴格按規範填寫首頁
主要是要讓醫務人員掌握規範，採取各種不同地方式，對醫務人員進行培訓。如將《首頁填寫的基本規範》放在醫院內部網絡，在醫院製作的《規範》口袋書中，將《首頁填寫的基本規範》作爲重要內容，便於醫務人員學習;質量管理科製作《新版首頁填寫說明及存在問題》的幻燈片深入臨牀一線面對醫生進行培訓，並當面答疑解決醫生填寫中存在的問題;對新分配的醫生、實習生、進修生實行崗前培訓，讓他們掌握首頁填寫規範，從而做到人人熟悉規範，事事遵循規範，規範化操作，規範化書寫。