【摘要】 在中醫耳鼻喉科學教學過程中應用PBL教學實踐和評價調查基礎上，分析了學生、教師、學校在實施在實施PBL教學過程中存在的問題，並提出改進建議和對策。
【關鍵詞】 PBL教學法；中醫耳鼻喉；教學方法
以問題爲基礎的教學法（problem瞓ased learning，PBL）在國外醫學教學中已經是一種比較成熟的教學方式。PBL的核心是以問題爲基礎，以學生爲主體進行啓發式教學，以培養學生的主動學習能力和解決實際問題的能力。PBL的教學具有三個特點：
①營造一個“引人深思”的環境，由問題導入激發學生的學習興趣、學習能力、營造與臨牀實際相似的氛圍，有層次的逐步提出問題和解決問題，學生帶着問題思索，因而有主動學習的動力。
②具有“授之以漁”的特點：學生在適當的指導下能夠從書本、雜誌、網上、同學、指導教師獲得資料和信息，交流不同的意見，有導向的使問題由淺入深的得到揭示，自己獲得解決問題的方法。
③強化人際溝通和團隊合作：教學以培養學生學習方法、獲得信息、交流溝通、實際技能及相互協作等方面的綜合能力爲重點,在學習的同時也培養了人際溝通和團隊精神。基於PBL具有以上特點，適合各臨牀學科的教學，我們於2008年在中醫本科五年制中醫耳鼻喉科學首次開展了PBL的教學實踐。
1 PBL教學的運行
我們選擇“眩暈”爲教學內容，是因爲它涉及面較廣，達到最終的診療目的需要綜合基礎知識和臨牀各科內容，適合PBL教學的特點。首先由教師提出1個有“眩暈”症狀的初始病例和2個簡單問題，引導啓發學生討論，學生則按10～15人組成PBL小組，要求小組成員在實驗課上和課後自由討論，多向交流，利用多種教學資源，查詢相關資料，形成發言稿，並推舉一個小組發言人。
在病案自由討論中學生共提出11種眩暈疾病；提到與眩暈有關的各種問題124條，其中涉及眩暈疾病診斷和鑑別診斷的問題39條；有關病史28條；與眩暈相關症候和體症的問題21條；眩暈和耳鳴耳聾有關15條；提出需進一步作的有關檢查12條，涉及臨牀9類31項具體檢查項目；關係到眩暈治療和轉歸問題的5條；其他問題4條。教師就討論提出的問題，進一步補充相關的病史、聽力和前庭功能、檢驗結果等臨牀資料，觀摩影像學；按PBL預案設置計劃逐步深入，引導反省性思維，邏輯性思維（臨牀資料的分析判斷）。 圍繞病案內容的提問、討論、交流不限於課堂而一直延伸到課後。 最後一堂課小組發言人提出小組總結報告。各小組通過交流、討論形成互動。最後由教師總結並強化知識點。
2 PBL教學的反饋
PBL課程結束後，我們通過調查問卷瞭解學生對課程的評價，回收有效調查卷96份，回收率爲73.3%。 調查中醫耳鼻喉的課程是否應該採用PBL模式教學？ 肯定回答佔84%； 學生對PBL教學模式的適應性：不適應占25%，預期今後逐步能夠適應的佔52%，完全適應的佔23%。認爲課程有待於改進的方面主要是：應建設專門PBL教室，建立交流平臺，目前討論方式過於死板，氣氛不夠活躍。 對於課程中採用PBL模式教學的比例多少合適？47%的同學認爲1/3課程開展PBL較爲合適，如果比例過大佔用課時數太多；認爲1/2採用 PBL模式教學佔34%。認爲不必用PBL模式教學佔13%；調查認爲PBL教學需要有合理的評價方式。認爲形成性評價是最適合的方式，小組討論得分、發言內容、討論紀錄、網站資料都可以作爲評價的指標，在最後階段考試分數中佔有一席之地。
3 存在的'問題與對策
3.1 在實行施PBL教學中，發現有些學生沒有主動預習的習慣，即使產生了問題，依然像傳統教學中的那樣，希望教師直接告訴答案，而不是主動去搜索、尋找問題的答案。學生對PBL教學模式不適應，缺少自主學習意識和動力，缺乏溝通能力和合作精神。爲此，應在臨牀各課程教學中逐步普及PBL教學模式，改變學生過多依賴課堂教學的學習方式，使大多數學生能夠儘快適應PBL課程，積極主動學習；在學生和教師、學生和學生之間搭建平臺，溝通信息，培養團隊合作精神。要加強培養學生適應PBL教學所需要的能力和技巧，包括團隊合作精神、主持能力、傾聽與表達、尊重與寬容、自我學習能力、對文獻評價和使用能力，寫作技巧等。
3.2 PBL教學模式的理念還有待於普及；PBL教學流程尚不熟悉，教師及其團隊與學生交流、引導、互動的能力尚需加強；教研室在開展PBL教學過程中，課程建設還存在資源貧乏，投入不足，配套不足等問題。爲此，教師必須掌握循證醫學理念，掌握PBL 基本方法和技術，參加高質量的PBL培訓班。實施PBL課程對教師的素質、知識面的深度和廣度、使用網絡的技能有較高要求，要制定定期進修計劃。教師在課程前期要有充分的準備期：包括課程編制、案例選擇、問題設置、材料搜尋、配套組合、強化基礎和相關學科的邊緣知識等；採用形成性評價方式有助於促進PBL教學，在PBL過程中的各個階段都可以作爲評價點；各教研室應將建立標準化PBL資料庫作爲課程建設的重點工作抓緊抓好。
3.3 目前全校尚未普及自覺的PBL教學理念，教學時數及比例設置不合理，缺乏PBL的教學設施和教學環境。對臨牀各學科而言，尤其是《執業醫師法》頒佈實施以來，學生直接面對患者的臨牀實習安排越來越困難，對提高學生臨牀能力影響明顯。
爲此，擬在全校推廣和普及PBL教學方式，首先應在各級教師中進行PBL教學規範化培訓。學校要加大投入，建設PBL專用教室，加強教學網絡和圖書館設備建設，使之適應PBL教學需要。如PBL課程花費的課時數是傳統教學的3倍左右，我們現有的課堂教學和實驗/臨牀教學的比例是2∶1，需要增加一些課時用於PBL課程，或把臨牀實驗/實習課時互相調劑共用。同時，內容豐富，製作精良、生動的PBL教案是課程成功與否的關鍵，PBL課程實際上可以彌補學生普遍存在臨牀不足的軟肋，學校需要爲各學科建立和完善標準化的PBL資料庫提供資金支持，對院系、教研室和教師要有PBL教學的要求和政策導向。