摘要：兒科學是臨牀醫學的重要組成部分，但其又有自身的特殊之處。兒科學所面對的患者是非成年人，其語言表達往往不準確或難以表達，因而其疾病的診斷及治療就較以成人爲服務對象的其他科室更爲棘手。鑑於此，兒科的教學及兒科醫生的培養也就較其他學科更爲困難。探究能有效提高兒科學教學效果的教學模式，是提高兒科教學質量及醫學生兒科學理論及實踐水平的重要方式。
關鍵詞：兒科學；臨牀教學；教學模式
1兒科學特點及其教學現狀分析
兒科學是臨牀醫學的重要組成部分之一，但與其他學科相比，又有明顯的特殊性，即：兒科學的研究和服務對象是兒童，年齡分佈跨度大，從出生到14歲，期間經歷身體及生理上的巨大變化，情況複雜、病情多樣，上至中樞神經系統，下至泌尿生殖系統，各系統可能出現的問題均是兒科學所要顧及的範圍。兒科教學模式同其他學科的教學模式有許多相同之處，其主流的教學模式仍是以傳統的“課堂教學”爲主，教師爲教學的主體，學生則以被動記憶及知識灌輸爲主，知識理解程度有限，學習記憶過程枯燥，缺乏樂趣。此外，兒科教學又有着其他學科所沒有的困難和障礙，兒科患者多爲年齡較小的人羣，語言系統發育不完善，對疾病所造成的不適以及對醫生問診的內容常常表達不到位或不能完全理解，因此，臨牀見習和/或實習階段、不同疾病的臨牀實踐環節，醫學生很難準確的就課本所描述的理論知識在患兒身上實踐驗證，理論知識由於得不到充分的實踐印證而不能完全掌握和理解，更不能遊刃有餘地使用知識。此外，近年來，日趨嚴峻的國內醫療環境，致使易患矛盾時有發生，作爲以小兒爲服務對象的兒科更是易患矛盾的重災區。所以，如何行之有效的提高兒科的教學治質量，培養診斷水平高的兒科醫生，是每當前個兒科教學工作着值得着力探討的問題。爲此，筆者結合自己近年來的教學經驗及已有的教學改革相關模式，探討其在兒科教學中應用的可行性，以期探究適用於兒科學教學的臨牀教學模式，從而更好地提高兒科教學質量及醫學生兒科學理論及實踐的水平。
2現行醫學教學模式及其特點分析
2.1循證醫學教學模式
循證醫學指以科學實驗研究結果爲臨牀治療根據的醫學，他是通過高質量的醫學研究得到科學的結論，再將該結論應用於同類疾病患者，進而實現診治科學規範，患者最大獲益的醫學治療模式，同時，再對新的治療結果進行系統而全面的綜合評估，反饋性修正已有的研究結論，最終爲醫學科學研究及臨牀醫療提供可靠的科學依據。①通過在教學中引進循證的思維，積極引導醫學生在掌握課本基礎知識的情況下，檢索、查詢循證醫學研究相關結果，同時，結合日常實習所見和總結，深刻理解兒科疾病的每個知識點，知其然，並知其所以然，進而充分理解疾病的病理病因及治療的原理，加深對理論知識的“自我化”轉變進程，在參與他人疾病研究的過程中提升自己對疾病的認識。②
2.2LBL、CBL、PBL及TBL教學模式
傳統的教學模式，是以教師爲講者，學生爲聽衆的講座模式（LectureBasedLearning，LBL），這種教學模式目前應用範圍最廣。其優點是易於開展，省時省力，一個講者，一堂課可滿足十幾仍乃至上百仍的教學任務，並且，這種對知識的`傳授較爲系統，可就單個知識點或疾病較系統的給學生予以灌輸，但它是一種以教師爲主體、學生被動接受知識的學習模式，記憶效率差，學生理解及掌握情況除和自身理解能力有關外，還和講師的水平有很大關係，而講師的水平對學生相關知識的掌握程度也起着很大的影響作用。③鑑於此，在以LBL爲主要教學模式的基礎上，誕生了CBL（CasebasedLearning），即基於案例的教學模式嘗試，具體操作上，是以某個特定的典型病例爲線索、以數個學生組成一個學習小組、以LBL的講座形式爲基礎，引導學生以組爲單位，就某個疾病展開討論的教學模式。這種模式的特點是能激發學生課堂積極參與的熱情，但仍是以教師爲主導，思維方式及步驟均過於標準和一致，學習及思維的節奏也均由教師完全把握，缺乏因材施教的合理性，但其本質仍是教師課本知識的灌輸過程。④隨後，在教學改革的過程中，一種稱之爲PBL（ProblemBasedLearning,PBL）的教學模式逐漸被提出並實踐。PBL的核心思想是“以學生爲中心，以問題爲基礎，以自助探究解決問題爲主要方式”。讓學生的學習由被動接受知識變爲主動探尋，而教師在整個學習過程中僅僅起輔導的作用，遇到難以自行解決的問題時，教師纔出場予以幫助。他的特點是注重鍛鍊學生解決問題的思維和能力，對過程的一致性無統一要求。這種教學模式在實踐中對教學效果有了很大的提高，但也有其自身的不足和缺陷，如教師教學負擔加重，精力需求增加，學生解決問題的過程過於零散，雖能較好地解決問題，但對系統知識的掌握卻過於匱乏，知識全面掌握的程度較差，知識傳遞能力不足。⑤爲了克服PBL教學模式的缺陷和不足，有學者提出TBL（TeamBasedLearning，TBL）教學模式，即以團隊協作爲基礎的新型教學模式，他不同於我們通常所說的任務驅動型學習模式（TaskBasedLearning）。TBL教學模式的基本流程是“課前自學、課內考覈、組內討論、教師精講、組內作業、組內互評”。⑥⑦這種教學模式是在PBL教學模式上改革和創新的新型教學模式，其強調了課前及課內的自助學習及組內學習討論，既保證了知識的系統性掌握，也發揮了學生的主管能動性，彌補了PBL教學模式及LBL教學模式的不足。
2.3標準化病人及仿真模型模擬教學模式
標準化病人（StandardizedPatient，SP）是指通過特定培訓後能夠表達某些疾病患者的症狀乃至體徵的正常人。又稱爲模擬病人，通過培訓，使其能夠準確表現出疾病的臨牀實際問題，以便於醫學生臨牀實踐的開展。⑧SP可按照預先設計好的特定疾病的情境，標準真實地模擬出患者的症狀及體徵。其不但能提供更多的機會供學生實踐操作，而且避免了因臨牀教學可能引發的一些醫療糾紛，對提高教學有很大幫助。仿真模型是指用特定的材料製作的人體模型模具，可供醫學生在上面進行臨牀相關操作的模擬演練。通過在模型上反覆練習，一方面體會實際操作的過程，另一方面對疑難問題及時反饋，從而強化臨牀操作的實踐技能。在當前患者對教學操作配合度差的情況下，是增強學生臨牀操作技能的重要方式。
3兒科教學模式的分析及選擇
前面我們將當下主要的幾種教學模式一一進行了分析，其中“循證醫學”模式是醫學生學習過程中的一種思維方式和診療依據的蒐集手段。標準化病人及仿真模型的應用也只是醫學教學過程中的組成環節，上述模式單獨使用均不能有效完成和提高教學質量。而標準化病人模式，在兒科學教學及實踐中的使用受限較成人科室明顯。不同於成人科室的標準化病人，其言語症狀均可由成人在特定培訓下完成，兒童表達的特殊性，使得兒科標準病人的培訓和現場模擬均很難和現實接近。從LBL教學模式到TBL教學模式的變遷，是不同教學模式的變遷與更迭，更是教學模式改進的體現。TBL教學模式的出現，基本涵蓋了LBL教學模式知識系統性的特點，又有CBL及PBL教學模式的引導性和醫學生爲主體的主動性學習特點。但在問題解決的過程中仍不能缺乏“循證醫學”的模式，而在臨牀實踐中，除在少數可實習患兒身上實踐操作外，其餘大多數的臨牀實踐操作均需仿真模型的幫助，這也是當前醫療環境複雜、醫患關係敏感時期鞏固和提高醫學生臨牀實踐的重要途徑。綜上所述，目前，在兒科教學中以“TBL”教學模式爲主導，“循證醫學”模式爲思維方式，以仿真模型模擬教學爲實踐途徑，三種有效結合，是新形勢下提高兒科教學效果、提高醫學生理論及實踐水平的有效也是最爲可行的方式。
註釋:
①王豔,王歡,趙新利.循證醫學教學探析[J].科技視界,2013.36:171.
②肖羣文,賀湘英,熊晶晶,等.循證醫學教學模式在兒科研究生培養中的應用[J].衛生軟科學,2014.11:717-719.
③王桂芝,劉紅,王瑩,等.我國PBL和LBL教學模式的外科教學效果比較的Meta分析[J].中國循證醫學雜誌,2013.11:1313-1317.
④毛海青,張意志結合CBL教學模式在骨外科教學中的探索[J].基礎醫學教育,2013.1:61-63.
⑤汪青.國內醫學院校PBL教學模式的應用現狀及問題剖析[J].復旦教育論壇,2010.5:88-91.
⑥姜冠潮,周慶環,陳紅.基於團隊的學習模式(TBL)在醫學教學方法改革中的應用與思考[J].中國高等醫學教育,2011.2:8-9.