1.學生姓名：
2.年級 班級
3.一學期學校實情： 。
4.協議(保證)內容：
如果再次違反以下任何一項，即做自動退學(勸退)處理：
(1)打架鬥毆; (2)頂撞辱罵老師;(3)無故曠課;
(4)在校園內吸菸(5)上課認真聽講，做筆記，按時完成作業
(6)破壞學校公共財物
(7)其他嚴重違反校紀校規的行爲。
5.此協議一式五份，班主任、年級組、保衛科、政教處、家長各執一份。
6.此協議自簽訂之日起生效。
學生簽字：
家長簽字：
班主任簽字：
年級組簽字：
保衛科長簽字：
政教主任簽字：
中學政教處
年 月 日